高額療養費（支払った医療費が高額だったとき）

電子申請や郵送で国民健康保険の各種手続きができます

国民健康保険の加入や脱退の手続きなど、一部の手続きは市役所の窓口に来庁しなくてもできます。積極的なご利用をお願いいたします。

高額療養費について

• 1ヶ月（1日から月末まで）に支払った医療費の自己負担額が下記の定められた限度額を超えた場合、その超えた分が、申請することにより払い戻される制度です。なお限度額には、入院時の食事代・差額ベット代等は含まれません。
• 高額療養費の申請が必要と思われる方には、診療月の約3ヶ月後に坂井市よりお知らせ通知が届きます。お知らせ通知が届いたら、本人確認書類（運転免許証等）・振込先のわかるもの（通帳等）を持って申請をお願いします。
• 高額療養費に該当した月ごとに、申請が必要になります。（簡素化対象外の場合）
• 高額療養費の申請は、診療を受けた月の翌月1日から2年間以内にお願いします。2年を経過すると申請が出来なくなり、払い戻しが受けられません。
• 医療費が高額になることが事前に分かっている場合には、予め「限度額適用認定証」の申請をしておく方が負担が軽くて済みます。

高額療養費支給申請手続きの簡素化

これまで、国民健康保険高額療養費が発生した場合、該当する月ごとに申請書を送付し、世帯主による申請が必要でしたが、申請者の負担軽減のため申請手続きを簡素化します。

令和3年7月以降は、高額療養費自動償還申請書を提出すると提出した翌月以降に発生する高額療養費から簡素化が開始します。

なお、下記に該当する場合は簡素化が取り消され、別途お手続きが必要となりますのでお知らせします。

• 国民健康保険税を滞納した場合
• 世帯主が死亡した場合

70歳未満の方の自己負担限度額

所得（※1）区分		【月額上限】 外来＋入院 （世帯単位）	【年間上限】 外来＋入院 （世帯単位）
ア	901万円超	270,300円 ＋ （医療費-901,000円）×1％ 〈140,100円（※2）〉	1,680,000円
イ	600万円超 901万円以下	179,100円 ＋ （医療費-597,000円）×1％ 〈93,000円（※2）〉	1,110,000円
ウ	210万円超 600万円以下	85,800円 ＋ （医療費-286,000円）×1％ 〈44,400円（※2）〉	530,000円
エ	210万円以下 （住民税非課税世帯除く）	61,500円 〈44,400円（※2）〉
オ	住民税非課税世帯	36,900円 〈24,600円（※2）〉	290,000円

（※1）所得とは、同一世帯の国保加入者全員の基礎控除後の「総所得金額等」を合算したものです。住民税非課税世帯かどうかの判断には、国保に加入していない世帯主様の所得状況も考慮されます。

（※2）過去12ヶ月で、同一世帯での高額療養費支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。

70歳以上の方の自己負担限度額

所得（※1）区分		【月額上限】 外来＋入院 （世帯単位）		【年間上限】 外来＋入院 （世帯単位）
現役並み 所得者III	住民税課税所得 690万円超	270,300円 ＋ （医療費-901,000円）×1％ 〈140,100円（※2）〉		1,680,000円
現役並み 所得者II	住民税課税所得 380万円超	179,100円 ＋ （医療費-597,000円）×1％ 〈93,000円（※2）〉		1,110,000円
現役並み 所得者I	住民税課税所得 145万円超	85,800円 ＋ （医療費-286,000円）×1％ 〈44,400円（※2）〉		530,000円
一般	現役並み所得者 低所得者II・I に該当しない	外来のみ（個人単位）   22,000円 【年間上限 216,000円】	61,500円 〈44,400円（※2）〉	530,000円
低所得者II	国保加入者,世帯主が 全員住民税非課税	外来のみ（個人単位）   11,000円 【年間上限 96,000円】	25,700円 〈24,600円（※2）〉	290,000円
低所得者I	国保加入者,世帯主が 全員住民税非課税で 尚且つ各種収入等 から必要経費,控除を 差引いた所得が0円	外来のみ（個人単位）   8,000円	15,700円	180,000円

（※1）所得とは、同一世帯の国保加入者全員の基礎控除後の「総所得金額等」を合算したものです。住民税非課税世帯かどうかの判断には、国保に加入していない世帯主様の所得状況も考慮されます。

（※2）過去12ヶ月で、同一世帯での高額療養費支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。

70歳以上の方で限度額が半額になる方

次の条件に該当する方は、該当する月に限り自己負担限度額が半額になります。

対象者			該当月
75歳の誕生日に国民健康保険から後期高齢者医療保険に加入した方 （65~74歳の障害認定者および75歳誕生日が1日の場合は除く）			75歳の誕生月
75歳の誕生日に社会保険本人の方・国民健康保険組合の組合員の方が後期高齢者医療保険に加入したことにより、国民健康保険に加入することとなった被扶養者・組合員の方			国民健康保険の加入月

高額療養費の対象となるか計算する方法

1. （70～74歳個人ごと(現役並み区分除く)）外来で支払った金額を合計し、限度額を超えた分を計算します。
2. （70～74歳世帯全体）外来と入院で負担した金額を合計し、限度額を超えた分を計算します。
3. （70歳未満個人ごと）同じ医療機関に支払った金額を合計し、限度額を超えた分を計算します。
4. （70歳未満世帯全体）21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分を計算します。
5. （世帯全体）2と4で限度額を超えなかった分を合算し、限度額を超えた分を計算します。

1～5で超えた分があれば、払い戻しの対象となってきます。

• 1・2は70歳以上の限度額、3～5は70歳未満の限度額が基準となります。
• 入院時食事代や差額ベット代は対象外です。
• 同じ医療機関であっても、歯科とその他診療科および外来と入院は其々別々に計算されます。

手続きについて

高額療養費の申請手続きは電子申請のほか、窓口または郵送でのお手続きも可能です。

窓口の場合

必要なもの

• 本人確認書類（運転免許証等）
• 振込先がわかるもの（通帳、キャッシュカード等）

郵送の場合

必要なもの

• 高額療養費自動償還申請書（PDF：334KB）
• 本人確認書類（運転免許証等）のコピー
• 振込先がわかるもの（通帳、キャッシュカード等）のコピー

支給日

高額療養費自動償還申請書を提出した翌月22日（土日祝日の場合は翌営業日）

簡素化後は診療月の約4ヵ月後の22日（土日祝日の場合は翌営業日）

医療機関等からの診療報酬明細書（レセプト）の提出時期によって遅れる場合があります

入院時の差額ベッド代（特別療養環境室にかかる費用）について

差額ベッド制度とは

入院時の差額ベッド代（室料差額）は、医療保険が適用される入院料とは別に、患者の全額負担となります。

差額ベッド代がかかる部屋にするかしないかは患者の選択となります。病院（診療所）は特別療養環境室（差額ベッド代がかかる部屋）の設備、構造、料金などを患者に説明し、同意を確認したうえで入院させなければなりません。

料金を求めてはいけない場合があります

厚生労働省により、以下の場合には差額ベッド代を求めてはいけない旨の通知が出されています（令和4年3月4日付保医発第0304第5号（PDF：540KB））。

• 同意書による同意の確認を行っていない場合（同意書に室料の記載がない場合や、患者の署名がないなど内容が不十分である場合も含みます。）
• 患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室へ入院させる場合（病状が重篤なため安静を必要とする場合など）
• 病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択によらない場合（特別療養環境室以外の病室が満床であるため特別療養環境室に入院させた場合など）

差額ベッド代に関するご相談は下記まで

問い合わせ先	電話番号
近畿厚生局指導監査課（外部サイトへリンク）	06-7663-7663
福井県庁地域医療課（外部サイトへリンク） 医療相談窓口　月曜日から金曜日（祝日除く）9時00分から12時00分	0776-20-0751