様式第１号（第５条関係）
坂井市U２５夫婦支援金交付申請書兼請求書
坂井市長　　　様
１　申請者・配偶者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　令和　　年　　月　　日

	氏　名	生年月日	婚姻時
の年齢	住　所	
申請者		
昭和・平成
　　
年　　  月    　　日	
　歳	
連絡先　　　	
配偶者		
昭和・平成
　　
年　　  月 　   　日	
　歳	□ 同上（申請者と同じ場合はチェックのみ）

連絡先　　　	
婚　姻　日	
令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
坂井市Ｕ２５夫婦支援金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

２　申請内容
 世帯の所得
(所得証明書をもとに記入）
※貸与型奨学金の返済を現に行っている場合は、返済額を所得から控除した額。	（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　円	（配偶者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	奨学金返済額（年間）
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　円	奨学金返済額（年間）
　　　　　　　　　　　　　　
円	
	合計
（返済額を控除）　　　　　　　　　　　　　  
円　	合計
（返済額を控除）　　　　　　　　　
　　　円　　　　   　　　　  　　	
	世帯合計
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　円	

３　振込先　（申請者または配偶者の振込先をご記入ください）　
金融機関名	　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　	支店名		種別	
当座

普通

口座番号	　	　　						ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		

４　誓約・同意事項　　　※該当する項目に、レ点を記入してください。
□	私と配偶者は、申請時に住民票の住所が当該住居の住所となっています。
□	私と配偶者は、過去にこの制度に基づく支援金を受けていません。
□	私と配偶者は、市税の滞納はありません。
□	私と配偶者は、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者に該当しないことを誓約します。
□	私と配偶者は、申請に偽り、その他不正行為があった場合は、支援金を返還します。
□	市がこの支援金の申請の事務処理に必要な範囲で私と配偶者の婚姻状況、住民票、所得、市税等について、市が調査することに同意します。

申請者（自署）　　　　　　　　　　　　　　　配偶者（自署）　　　　　　　　　　　　　　　	

坂井市結婚応援課記入欄
●添付書類
□	婚姻を証明する書類（婚姻届受理証明書または戸籍謄本）の写し
□	申請者及び配偶者の所得証明書、その他世帯の総所得が分かる書類の写し
□	貸与型奨学金の返済額がわかる書類（当該奨学金の貸与を受けている場合）の写し	

市税納付・滞納情報調査確認欄
市税の課税・滞納状況について	
申請者	課税	□ある
□ない	滞納	□ある（現年・過年）
□ない	税務課
確認日		
配偶者		□ある
□ない		□ある（現年・過年）
□ない