様式第２号（規程第２条関係）
求職申込書（表面）
登録番号			
受理年月日	　　年　　月　　日	　※求職者登録の有効期限は受理日の属する月から翌々月まで	
■登録者情報
フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日生	
氏名		性別	男性　　・　　女性	
		年齢	歳	
現住所		公開居住地	市　・　郡　　　	
		電話		
		ＦＡＸ		
		携帯		
		E-mail		
家族状況	扶養家族	　　　　人		　　　	転居	可（　単身　・　家族共）　不可	
	仕事をする上で留意を要する家族（小さな子どもなど）	有〔　　　　　　　　　　　　　〕　　　無	
仕事をする上で身体上注意する点	有〔　　　　　　　　　　　　　〕　　　無	
■希望条件情報
希望形態	　　正社員　　　　　パート　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望業種	　　製造業　　　　建設業　　　　情報通信業　　　運輸業　　　卸売・小売業　　金融・保険業
　　不動産業　　　サービス業　　医療・福祉　　　　　　　　　　　　　　　　　●不問
　　その他　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
希望職種	　　管理職　　　　専門職　　　　技術職　　　技能職　　　　事務職　　　営業　　　　●不問
　　その他　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	　　■希望職種を詳細に記入ください
　　①
　　②
　　③	
希望勤務地	
　　●通勤　　　　　分以内	
希望休日	
●不問	
希望勤務時間	時　　　　　　分　～　　　　　時　　　　　　　分　　　　　●時間不問
●１日　　　　　　時間程度／週　　　　　　日間程度（パートを希望の場合のみ記入ください）	
希望収入	　　希望月収（税込）　　　　　　　　　　万円	
	希望時間額　　　　　　　　　　　　　円（パートを希望の場合のみ記入ください）	
交替勤務	　　可　　　不可　　夜間可	就業可能時期	年　　　月～	
その他希望	

■免許・資格情報
免許・資格	自動車運転免許	　　有〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕　　無	
	パソコン経験	　　有〔　　Word　　Excel　　その他（　　　　　　　　　）〕　　無	

	
求職申込書（裏面）
■学歴・職歴等情報
最終学歴	年　　　月　　　　　　　　卒業　　　　　　修了　　　　　　　中退（　　　　年）	
最終の職業	事業所名
（自営内容）		雇用　　自営	
	働いていた（いる）主な仕事内容		
	退職（予定）理由		
	働いていた（いる）時間	既退職　在職中	　　年　　　月　　～　　年　　月まで	
			約　　　年　　　　月間	
	退職時（現在）の税込月収		
主な職歴（新しいものから順に）	事業所名		事業内容	資本金／従業員数	職種／役職名	

				
						
			職務内容	勤務時間	
					
	事業所名		事業内容	資本金／従業員数	職種／役職名	

				
						
			職務内容	勤務時間	
					
	事業所名		事業内容	資本金／従業員数	職種／役職名	

				
						
			職務内容	勤務時間	
					
	事業所名		事業内容	資本金／従業員数	職種／役職名	

				
						
			職務内容	勤務時間	
					
専門知識・技術能力の内容	■できるだけ具体的に記入してください

	
アピールポイント		そ の 他
特記事項
（自由記入）		
						
ハローワークへ求職登録	している　　　　　　していない