様式第18号

保有個人情報利用停止請求書

年　月　日

坂井市長　　様
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　　　　　)　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第99条第1項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	年　月　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書の文書番号：　　　　
日付：　　　年　　月　　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
利用停止請求の趣旨及び理由	(趣旨)
□第98条第1項第1号該当　→　□利用の停止、□消去
□第98条第1項第2号該当　→　提供の停止

　(理由)

	

1　利用停止請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
2　請求者本人確認書類（下記書類のいずれかを提示してください。）
　　□運転免許証　　□健康保険被保険者証
　　□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
　　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)

※請求書を送付して請求をする場合には、上記本人確認書類を複写したもの及び住民票の写し等（開示請求の前30日以内に作成された原本に限る。）を添付してください。
※個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、顔写真のある表面のみを複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
	
3　本人の状況等　(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
　ア　本人の状況　　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)
　　□成年被後見人
　　　　　　　　　　□任意代理人委任者
(ふりがな)
イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
4　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類（開示請求の前30日以内に作成された原本に限る。）を提示し、又は提出してください。
　　請求資格確認書類
　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他(　　　　　　)
	
5　任意代理人が請求する場合、次の書類（開示請求の前30日以内に作成された原本に限る。）を提出してください。
　　請求資格確認書類
　　□委任状　　□その他(　　　　　　)
※委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードを除く。）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。