様式第１号
　年　　月　　日

坂井市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　（犯罪被害者との続柄：　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

坂井市犯罪被害者等見舞金・生活支援助成金支給申請書

犯罪被害発生日	年　　　月　　　日	
犯罪被害発生場所		
犯罪被害者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　年　　月　　日生（被害当時　　　歳）	
	被害を受けた時の住所		
犯罪被害の罪名		
被害の程度	□　死亡
□　重傷病
□　性犯罪	
取扱警察署	　　　　　　　　　　　　　　　　警察署	
	届出日　　　　　年　　　　月　　　　日	
１　次のとおり坂井市犯罪被害者等見舞金・生活支援助成金を申請します。
見舞金	□遺族見舞金　　　　　３０万円
□重傷病見舞金　　　　１０万円
□性犯罪被害見舞金　　１０万円	
生活支援助成金	□家事又は介護等費用の助成　
□一時保育費用の助成　　　　
□家賃の助成　　　　　　　　	
生活支援助成金の申請理由等	
家事又は介護等費用の助成	家事又は介護を必要とした理由		
	利用時間	　　　計　　　　　　　　　時間	
一時保育費用の助成	一時保育を必要とした理由		
	保育対象者	氏名　　　　　　　　　　（　　歳）
申請者との続柄	
		氏名　　　　　　　　　　（　　歳）
申請者との続柄	
		氏名　　　　　　　　　　（　　歳）
申請者との続柄	
	利用回数	のべ　　　人×　　　回　　計　　　回	
家賃の助成	転居を必要とした理由		
	新たな住居の
住所		
	助成期間	　　　　　　月（　　年　　月～　　年　　月分）	

２　申請事項に係る調査等への同意　
※内容を確認し、☑を記載のうえ署名してください。
□　見舞金・生活支援助成金の決定のため必要があるときは、市長が前記犯罪被害や犯罪被害者等に関して警察等の関係機関に照会し、警察等の関係機関がこれに回答することに同意します。
□　私は、本申請書の内容に虚偽のないことを認め、見舞金・生活支援助成金の支給ののちに虚偽その他不正な手段による支給であったと市長が認めた場合には、見舞金・生活支援助成金を坂井市に返還することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者